Áldozatok száma
71
Helyszín
Cerro Gordo, La Unión, Antioquia, Kolumbia
Dátum
2016. november 28.

A LaMia 2933-as járata a LaMia által üzemeltetett Avro RJ85 charterjárata volt, amely 2016. november 28-án zuhant le a kolumbiai Medellín közelében, és a fedélzeten tartózkodó 77 ember közül 71-en életüket vesztették. A repülőgép a brazil Chapecoense labdarúgócsapatát és kíséretét a bolíviai Santa Cruz de la Sierrából Medellínbe szállította, ahol a csapatnak a 2016-os Copa Sudamericana döntőjén kellett volna játszania. A személyzet négy tagja közül egy, a játékosok közül hárman és két másik utas élete túl a katasztrófát.

A kolumbiai polgári légiközlekedési ügynökség, az Aerocivil hivatalos jelentése szerint a baleset oka a légitársaság nem megfelelő repülési terve miatti üzemanyag-kimerülés, valamint a pilóta hibája a helyzet súlyosbodásával kapcsolatos rossz döntéshozatal miatt. Elmulasztotta a vészhelyzet kihirdetését, miután az üzemanyagszint kritikusan alacsony lett, így nem tájékoztatta a Medellín légiforgalmi irányítását, hogy elsőbbségi leszállásra van szükség.

A kapitány a 36 éves Miguel Quiroga volt, aki korábban a Bolíviai Légierő (FAB) pilótája volt, és korábban az Avro RJ85-öt is üzemeltető EcoJetnek repült. 2013-ban csatlakozott a LaMiához, és a baleset idején a légitársaság egyik társtulajdonosa, valamint repülésoktató volt. A Quiroga összesen 6692 repülési órát jegyzett, ebből 3417 órát az Avro RJ85-ön.

Az első tiszt a 47 éves Fernando Goytia volt, aki korábban FAB-pilóta is volt. Öt hónappal a baleset előtt kapta meg az Avro RJ85 típusminősítését, és 6923 repült órája volt, ebből 1474-et az Avro RJ85-ön.

Egy másik pilóta a 29 éves Sisy Arias volt, aki kiképzésen vett részt.

A Chapecoense egy kis csapat Chapecóból, egy déli városból. Az 1973-ban alapított csapat jól teljesített, az országos bajnokság tabellájának középmezőnyében volt. A Chapecoense története során először 2014-ben került fel Brazília legfelsőbb osztályába, a Serie A-ba. Ez nagy teljesítmény egy alacsony költségvetésű klub számára, ahol nincs sztárjátékos. A katasztrófa előtti héten ünnepeltek, miután legyőzték az argentin Club Atletico San Lorenzo de Almagro-t, egy nagy csapatot, amelynek támogatói között van Ferenc pápa is.

A katasztrófa

A repülőgép 73 utast és a személyzet 4 tagját szállította a bolíviai Santa Cruz de la Sierra városában található Viru Viru nemzetközi repülőtérről a kolumbiai Medellínt kiszolgáló José María Córdova nemzetközi repülőtérre, amely a közeli Rionegróban található. Az utasok között volt a brazil Associação Chapecoense de Futebol klub 22 játékosa, 23 munkatársa, 21 újságíró és két vendég. A csapat a 2016-os Copa Sudamericana döntőjének idegenbeli mérkőzésére utazott Medellínbe az Atlético Nacional ellen.

A brazil Nemzeti Polgári Repülési Ügynökség elutasította a Chapecoense eredeti kérését, hogy LaMiát béreljen a São Paulótól Medellínig tartó teljes útra, mert a két ország közötti légi megállapodások korlátozott szabadsági köre a Nemzetközi Polgári Repülési Szervezet szabályai szerint megkövetelte volna brazil vagy kolumbiai légitársaság igénybevételét ilyen szolgáltatásra. A klub a LaMia megtartása mellett döntött, és megszervezte a Boliviana de Aviaciónnal São Paulóból a bolíviai Santa Cruz de la Sierrába tartó járatot, ahol felszállt a LaMia járatára. A LaMia korábban más csapatokat is szállított nemzetközi versenyekre, köztük a Chapecoense-t és az argentin válogatottat, amely két héttel korábban ugyanazon a gépen repült. A São Paulóból induló járat helyi idő szerint 16:50-kor szállt le Santa Cruzban.

Az RJ85-ös LaMia 2933-as járata helyi idő szerint 18:18-kor indult Santa Cruzból. A Chapecoense csapat egyik tagjának kérése, hogy vegyenek ki egy videojátékot a repülőgép rakományában lévő poggyászából, késleltette az indulást. Az eredeti repülési terv tartalmazott egy közbenső tankolási megállót a Cobija–Captain Aníbal Arab repülőtéren, Bolívia brazil határához közel; a járat késői indulása azonban azt jelentette, hogy a repülőgép nem érkezett meg Cobija-ra a repülőtér zárási ideje előtt. A bolíviai Administración de Aeropuertos y Servicios Auxiliares a la Navegación Aérea (AASANA – Repülőterek és Léginavigációs Szolgáltatások Igazgatósága) Santa Cruz de la Sierra-i tisztje állítólag többször is elutasította a legénység repülési tervét a Medellínbe tartó közvetlen járatra, annak jóváhagyására irányuló nyomás ellenére, mert a repülőgép hatótávolsága majdnem megegyezik a repülési távolsággal. A repülési tervet egy másik AASANA tiszt hagyta jóvá. A Santa Cruz és a Medellín repülőtér közötti távolság 1598 tengeri mérföld (2959 km). Egy Cobija-i üzemanyag-leállás két részre bontotta volna a repülést, egy 514 tengeri mérföld (952 km) kezdeti szakasz Cobija felé, majd egy 1101 tengeri mérföld (2039 km) repülés Medellínbe, összesen 1615 tengeri mérföld (2991 km). Bogotá repülőtere 1486 tengeri mérföldre (2752 km) van Santa Cruz repülőterétől és 116 tengeri mérföldre (215 km) Medellín repülőterétől.

A repülőgép személyzete 8,858 kg üzemanyag-fogyasztást várt a tervezett 1,611 nmi-es útvonalon (beleértve a guruláshoz szükséges 200 kg-ot). A Santa Cruz-i tankolás után a CP2933 fedélzetén 9073 kg volt. Az ICAO előírásai szerint összesen 12 052 kg üzemanyag-terhelést kellett volna szállítaniuk, hogy lehetővé tegyék a visszatartást, az elterelést és az egyéb váratlan eseményeket. Az RJ85 üzemanyagtartályainak űrtartalma 9,362 kg. 21:16 körül, körülbelül 180 tengeri mérföldre a célállomástól, a repülőgép alacsony üzemanyagszintre figyelmeztetett. Ekkor 77 tengeri mérföldre voltak Bogotától, de a legénység nem tett semmit sem az átirányításért, sem az ATC tájékoztatásáért a helyzetről. Az RJ85 folytatta az irányt, és 21:30-kor megkezdte az ereszkedést Medellín felé.

Egy másik repülőgépet a személyzete tüzelőanyag-szivárgás gyanúja miatt tervezett útvonaláról (Bogotából San Andresba) terelt Medellínbe. A medellíni légiforgalmi irányítók elsőbbséget adtak ennek a repülőgépnek a leszálláshoz, és 21:43-kor a LaMia RJ85 legénysége azt az utasítást kapta, hogy lépjen be a Rionegro VHF Omnidirectional Range (VOR) rádiónavigációs jeladónál egy versenypálya alakú tartási mintába, és várja meg három másik repülőgéppel a sorát a landoláshoz. A legénység engedélyt kért és kapott egy GEMLI nevű területi navigációs (RNAV) útvonalponton, amely körülbelül 5,4 tengeri mérföldre (10 km-re) délre van a Rionegro VOR-től. A másik repülőgép leszállására várva, repülése utolsó 15 percében az RJ85 két kört teljesített a tartási mintából. Ez hozzávetőleg 54 tengeri mérföldet (100 km) növelt a repülési útvonalon. 21:49-kor a legénység elsőbbséget kért a leszálláshoz a nem meghatározott „üzemanyag-problémák” miatt, és azt mondták, hogy „körülbelül hét perc múlva” várható megközelítési engedély. Percekkel később, 21:52-kor üzemanyag-vészhelyzetet hirdettek, és azonnali ereszkedési engedélyt kértek a megközelítéshez. 21 óra 53 perckor, amikor a repülőgép a második tartási körének a végéhez közeledett, a 3. és 4. hajtómű (a jobb szárny két motorja) leállt az üzemanyag kimerülése miatt; az 1. és 2. hajtómű két perccel később állt le és ekkor a repülési adatrögzítő (FDR) is leállt.

November 28-án, helyi idő szerint nem sokkal 22:00 előtt a LaMia repülőgép pilótája elektromos meghibásodást és üzemanyag-kimerülést jelentett a kolumbiai légtérben, La Ceja és La Unión települések között. Miután a LaMia legénysége bejelentette az RJ85 elektromos és üzemanyag-problémáját, egy légiforgalmi irányító rádión közölte, hogy a repülőgép 0,1 tengeri mérföldre (190 m) van a Rionegro VOR-től, de a magassági adatokat már nem fogadták. A személyzet azt válaszolta, hogy a repülőgép 9000 láb (2700 m) magasságban volt; a José María Córdova Nemzetközi Repülőtéren leszálláshoz közeledő repülőgép eljárása szerint legalább 3000 méteres magasságban kell lennie, amikor áthalad a Rionegro VOR felett. A légiforgalmi irányító radar helyi idő szerint 21 óra 55 perckor nem észlelte a repülőgépet, amint az a repülőtértől délre a hegyek közé ereszkedett.

A repülőgép 21 óra 59 perckor ütközött neki a Cerro Gordo néven ismert hegy gerincének 2600 méteres magasságban, északnyugati irányú repülés közben.

A kolumbiai légierő helikopterei kezdetben nem tudtak eljutni a helyszínre, mert erős köd volt a környéken, míg az elsősegélynyújtók két órával a katasztrófa után érkeztek meg, és körülbelül 100 méter átmérőjű területen találták szétszórva a törmeléket. Az első túlélő csak november 29-én 02:00-kor került kórházba: Alan Ruschel, a Chapecoense csapatának egyik tagja. Hat embert találtak életben a roncsokban. Az utolsó túlélőt, a futballista Neto-t 05:40-kor találták meg. A Chapecoense tartalékkapusa, Jakson Follmann életmentő lábamputáción esett át. A 77 utas közül 71-en meghaltak a balesetben. A halottak számát eleinte 75-re becsülték, de később kiderült, hogy négyen nem szálltak fel a repülőgépre. A kolumbiai légierő személyzete kiemelte a 71 áldozat holttestét a roncsokból és elvitte őket a légierő bázisára. Ezután a medellíni Instituto de Medicina Legalba szállították őket azonosítás céljából.

A vizsgálat

A kolumbiai Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil (UAEAC vagy Aerocivil – Polgári Repülési Különleges Közigazgatási Egység) Grupo de Investigación de Accidentes Aéreos (GRIAA) nyomozócsoportja megkezdte a baleset kivizsgálását, és segítséget kért a BAE Systemstől (a British Aerospace utódvállalatától). Három AAIB-balesetvizsgálóból álló csoportot telepítettek. Hozzájuk csatlakoztak a bolíviai nemzeti légiközlekedési hatóság, a Dirección General de Aeronáutica Civil (DGAC – Polgári Repülési Főigazgatóság) nyomozói. Összesen huszonhárom szakembert vetettek be a nyomozásba; tíz kolumbiai, valamint bolíviai és egyesült királyságbeli nyomozón kívül Brazília és az Egyesült Államok vett részt a nyomozásban. November 29-én délután az UAEAC arról számolt be, hogy mindkét fedélzeti adatrögzítő – a repülési adatrögzítő (FDR) és a pilótafülke hangrögzítője (CVR) – sértetlenül előkerült.

Nagyon gyorsan előkerültek a bizonyítékok, amelyek arra utalnak, hogy a repülőgépből kifogyott az üzemanyag: a balesetet túlélő légiutas-kísérő arról számolt be, hogy a kapitány utolsó szavai „nincs üzemanyag” voltak. Nem sokkal a baleset után a nyomozást vezető személy kijelentette, hogy “nincs nyoma üzemanyagnak a repülőgépben”, és a repülőgép nem gyulladt ki, amikor lezuhant. Az FDR elemzése azt mutatta, hogy mind a négy motor leállt néhány perccel az ütközés előtt.

A vizsgálat megállapította, hogy a LaMia következetesen a törvényileg előírt tartós üzemanyag-terhelés nélkül üzemeltette flottáját, és egyszerűen szerencséje volt, hogy elkerülje a kötelező üzemanyag-terhelés által lehetővé tett késéseket. Az Univision spanyol nyelvű amerikai médiavállalat oknyomozó jelentése a Flightradar24 weboldal adatait felhasználva azt állította, hogy a légitársaság augusztus 22. óta 23 korábbi járata közül 8-on megszegte a Nemzetközi Polgári Repülési Szervezet üzemanyag- és rakodási előírásait. Ez két közvetlen járatot tartalmazott Medellínből Santa Cruzba: az egyiket október 29-én, amely az Atlético Nacional-t szállította a Copa Sudamericana elődöntőjének idegenbeli szakaszára, és egy utasok nélküli járatot november 4-én. A jelentés szerint a nyolc repülés a repülőgép kötelező üzemanyag-tartalékának legalább egy részét felhasználta volna (változó üzemanyag-mennyiség, amely további 45 perc repülési időt tesz lehetővé), és arra a következtetésre jutott, hogy a társaság hozzászokott ahhoz, hogy az RJ85 tűrőképességének határán repüljön.

2018. április 27-én az Aerocivil vezette nyomozók kiadták a 2933-as járat lezuhanásának végső vizsgálati jelentését, amely a következő ok-okozati tényezőket sorolta fel:

  • A légitársaság helytelenül tervezte meg a repülést anélkül, hogy figyelembe vette volna a másik repülőtérre való repüléshez szükséges üzemanyagmennyiséget, az üzemanyag-tartalékokat, a váratlan eseményeket vagy a leszálláshoz szükséges minimális üzemanyagot;
  • A négy motor egymás után leáll az üzemanyag kimerülése miatt;
  • A LaMia alkalmazottainak rossz döntéshozatala „olyan folyamatok eredményeként, amelyek nem biztosították az üzembiztonságot”;
  • Rossz döntést hozott a repülőgép személyzet, akik rendkívül korlátozott üzemanyaggal folytatták a repülést annak ellenére, hogy tudatában voltak a repülőgép fedélzetén lévő alacsony üzemanyagszintnek, és nem tettek korrekciós intézkedéseket a repülőgép leszállása és tankolása érdekében.

A vizsgálók által említett további hozzájáruló tényezők a következők voltak:

  • A futómű korai bevetése;
  • A nem menetrend szerinti járatok tervezésének és lebonyolításának „látens hiányosságai” az elégtelen üzemanyag-ellátás miatt;
  • Speciális hiányosságok a repülés tervezésében;
  • A LaMia „felügyeletének és működési ellenőrzésének hiánya”, amely nem felügyelte a repülés tervezését vagy végrehajtását, és nem adott tanácsot a repülő személyzetnek;
  • A repülő személyzet nem kért elsőbbséget vagy nem hirdetett vészhelyzetet, pedig ezek az intézkedések lehetővé tették volna a légiforgalmi szolgálatok számára a szükséges figyelmet;
  • A légitársaság nem tartotta be a bolíviai DGAC által a társaság tanúsítása során jóváhagyott üzemanyag-gazdálkodási szabályokat;
  • Késések a CP-2933-as kifutópálya megközelítésében, ami az elsőbbség késedelmes kihirdetése és az üzemanyag-vészhelyzet miatt következett be, ami növelte a sűrű forgalmat a Ríonegro VOR területén.

A CVR rögzítette, hogy a pilóták megbeszélték üzemanyag-állapotukat és lehetséges üzemanyag-leállásukat útközben, de annyira hozzászoktak a minimális üzemanyag felhasználásához, hogy az üzemanyag-leállás mellett döntöttek, amikor az ATC véletlenül olyan módosítást rendelt nekik az útvonalon, amely megmentett néhány perc repülési időt. Ismeretlen okok miatt a CVR egy órával és negyven perccel az FDR előtt leállította a felvételt, amikor a repülőgép még körülbelül 550 tengeri mérföldre (1020 km) volt a Rionegro VOR-nél lévő becsapódás helyszínétől. John Nance repülési elemző, valamint Julian Echeverri és Miguel Camacho, a GRIAA nyomozói később azt sugallják, hogy a legvalószínűbb magyarázat az, hogy a járat kapitánya, aki egyben a LaMia résztulajdonosa is volt, meghúzta a CVR megszakítóját, hogy megakadályozza a későbbi megbeszélések rögzítését tudva, hogy a járaton nem volt megfelelő mennyiségű üzemanyag.

A repülőgép becslések szerint közel 400 kilogrammal volt túlterhelve.

Egy héttel a baleset után a bolíviai rendőrség őrizetbe vette a LaMia vezérigazgatóját különféle vádak miatt, köztük nem szándékos emberöléssel. Fiát, aki a DGAC-nál dolgozott, őrizetbe vették, mert állítólag befolyását használta fel a repülőgép működési engedélyére. Az ügyben érintett ügyész újságíróknak elmondta, hogy “az ügyészség olyan nyilatkozatokat és bizonyítékokat gyűjtött össze, amelyek bizonyítják, hogy a vádlott részt vett befolyással való visszaélés, a közhivatallal össze nem egyeztethető magatartás és kötelességszegés bűncselekményében”.

A bolíviai Dirección General de Aeronáutica Civil (DGAC – Polgári Repülési Főigazgatóság) felfüggesztette a LaMia légi üzemeltetői engedélyét, és lefoglalta a fennmaradó két RJ85-öt. A bolíviai kormány felfüggesztette a DGAC igazgatóját és az AASANA vezérigazgatóját, valamint a DGAC Nemzeti Repülési Nyilvántartásának igazgatóját – a LaMia egyik tulajdonosának fiát. Bolívia védelmi minisztere aggodalmának adott hangot amiatt, hogy a külföldi nemzeti légiközlekedési hatóságok légiközlekedési szankciókat és leminősítéseket szabhatnak ki, aminek következménye lehet a bolíviai fuvarozók külföldi légtérből való kitiltása.

Reakciók

Michel Temer brazil elnök háromnapos nemzeti gyászt hirdetett, és azt kérte, hogy Brazília kolumbiai bogotai nagykövetsége személyzetét helyezzék át Medellínbe, hogy jobban segítsék a túlélőket és az áldozatok családjait.

Sok dél-amerikai futballcsapat tisztelgett a Chapecoense előtt azzal, hogy kicserélte a felszerelését, hogy az a Chapecoense címerét tartalmazza, vagy a Chapecoense mezét vagy zöld színét viselte. A mérkőzések világszerte szintén egyperces néma csenddel kezdődtek.

A CONMEBOL-lal (a Dél-amerikai Labdarúgó Szövetség) kapcsolatos összes tevékenységet azonnal felfüggesztették, beleértve a Copa Sudamericana döntőjének mindkét állomását, amelyet november 30-ra és december 7-re terveztek, valamint a Copa do Brasil döntőjének második mérkőzését. Az Atlético Nacional, a Chapecoense leendő ellenfele a döntőben arra kérte a CONMEBOL-t, hogy tisztelje meg a Chapecoense-t a Copa Sudamericana cím odaítélésével, kijelentve, hogy „részünkről és mindörökre a Chapecoense a 2016-os Copa Sudamericana bajnoka”. A CONMEBOL december 5-én hivatalosan is kinevezte a Chapecoense-t a Copa Sudamericana 2016-os bajnokává. A brazil csapat megkapta a győztes pénzdíját (2 millió USD), és kvalifikálták a 2017-es Copa Libertadores-re, a 2017-es Recopa Sudamericanára az Atlético Nacional ellen és a 2017-es Suruga Bank Championshipre a J1 League-bajnok Urawa Red Diamonds ellen. Az Atlético Nacional megkapta a CONMEBOL Centennial Fair Play Díjat is annak elismeréseként, hogy sportszerűen javasolta, hogy a Chapecoense kapja meg a címet.

Gianni Infantino, a FIFA elnöke beszédet mondott az Arena Condában, a Chapecoense stadionjában, egy nyilvános emlékműnél. A FIFA-t képviselő bizottság a korábbi futballlegendákból, Clarence Seedorfból és Carles Puyolból állt és a Real Madrid játékosából, Lucas Silva-ból. Infantino az istentisztelet végén így tartotta beszédét: “Ma mindannyian brazilok vagyunk, mindannyian Chapecoensek vagyunk”. A Nacional megkapta a FIFA Fair Play Award díját, amiért a Copa Sudamerica címet a Chapecoense-nek kérte.

Az UEFA tisztelete jeléül hivatalosan egy perc néma csendet kért a Bajnokok Ligája és az Európa Liga soron következő mérkőzésein. Aleksander Ceferin elnök közleményében kijelentette: “Az európai labdarúgás egységesen fejezi ki legmélyebb együttérzését a Chapecoense-nek, a brazil labdarúgó-szövetségnek, a CONMEBOL-nak és az e heti légi katasztrófa áldozatainak családjainak”.

Az Argentin Labdarúgó Szövetség támogató levelet küldött a Chapecoense-nek, amelyben ingyenes kölcsönzést ajánlott fel argentin klubokból érkező játékosoknak.

Amellett, hogy profilképeiket a közösségi médiában a Chapecoense jelvényének fekete változatára cserélték, és szolidaritási üzeneteket adtak ki, más brazil csapatok felajánlották, hogy a következő évre kölcsönadják a klub játékosait, és kérték a CBF-et, hogy a következő három évre mentesítse a Chapecoense-t a kiesés alól.

Kolumbiában az Atlético Nacional stadionjában négyórás tisztelgésre került sor a Chapecoense mérkőzésének kezdetekor, amelyen 40 000 néző vett részt.

Az Uruguayi Labdarúgó Szövetség kétnapos gyászt hirdetett. Az egyesület játékvezetői Chapecoense-jelvényt viseltek a mezükön az uruguayi Primera División 14. játéknapján.

Az Avianca, Kolumbia legnagyobb légitársasága 44 pszichológust biztosított az áldozatok családjainak. A légitársaság a kolumbiai és a brazil kormány kérésére logisztikai támogatást és szállítást is nyújtott az elhunyt azonosításában részt vevő brazil egészségügyi személyzetnek. A Twitteren az Avianca sajnálatát fejezte ki az incidens miatt, és kijelentette, hogy “imáink az áldozatok családjaival vannak”.

A LaMia bolíviai Bisa biztosítóval kötött biztosítási kötvénye 2016 októberétől lejárt, mert nem fizetett. Mindazonáltal a biztosítók beleegyeztek egy olyan kártérítési rendszer finanszírozásába, amely 225 000 USD-t fizet minden elhunyt utas családjának.

Egy interjú során Roberto Canessa, egy uruguayi rögbicsapat tagja, aki egy meccsre utazott 1972-ben, amikor a repülőgépük lezuhant az Andokban, azt mondta, hogy segíteni akar a szerencsétlenség túlélőin.

A spanyol FC Barcelona csapata 2017. augusztus 7-én barátságos adománygyűjtés keretében fogadta a Chapecoense csapatát, hogy segítse a Chapecoense csapatának újjáépítését. A Barcelona 5-0-ra nyert. Alan Ruschel, a három túlélő játékos egyike ekkor játszotta az első meccsét a tragédia óta. Kapitányként kezdte a meccset, a 35. percben cserélték le.

A túlélők

A túlélő játékosok Alan Ruschel, Jakson Follmann és Neto voltak. A többi túlélő egy légiutas-kísérő és két utas volt. Az egyik túlélő utas, a LaMia által szerződtetett bolíviai cég alkalmazottja, aki karbantartó technikusokat biztosít a repülőgéphez, azt mondta, hogy a pilóták nem jelentettek be vészhelyzetet, és szerinte a repülőgép egyszerűen leereszkedett a lezuhanás előtt. Az első hírek szerint a Chapecoense kapusa, Danilo túlélte a balesetet, és kórházba szállították, ahol később belehalt sérüléseibe. A medellíni San Vicente Fundación kórház azonban néhány nappal később tisztázta, hogy meghalt a balesetben.

Rafael Henzel brazil rádiós személyiség, aki a járat utasa volt, és az egyetlen túlélő újságíró, később 2019. március 26-án szívroham következtében halt meg.

Előző cikkA 2010-es haiti földrengés
Következő cikkA tóhokui földrengés és cunami