Varig 254-es járata egy menetrend szerinti Boeing 737-24 utasszállító repülőgép volt São Paulóból Belémbe, az ország északi régiójában található Pará állam fővárosába. A járatnak több köztes megállója volt, az utolsó Marabában, Parában. A Marabából való felszállás előtt a legénység helytelen irányt írt be a fedélzeti számítógépbe, és az Amazonas dzsungel egy távoli területére repült. Az alternatív repülőtér elérésére tett kísérletek nem jártak sikerrel, a gépből végül kifogyott az üzemanyag, és a Rio de Janeirótól 1700 kilométerre északnyugatra fekvő dzsungelben leszállás közben 1989. szeptember 3-án lezuhant. Az 54 utasból és a személyzetből 12 utas meghalt, és többen súlyosan megsérültek.
Háttér
A járat menetrend szerinti járat volt São Paulóból Belémbe, Uberaba, Uberlândia, Goiânia, Brasília, Imperatriz, Maraba és végül Belém leszállásokkal. A São Paulo–Belém útvonal hozzávetőlegesen 8 óra 20 perc volt. 9:43-kor a 254-es járat elhagyta a São Paulo-i Guarulhos nemzetközi repülőteret, és Belém felé tartott. A személyzet a 32 éves Cézar Augusto Padula Garcez kapitányból, a 29 éves Nilson de Souza Zille első tisztből és négy légiutas-kísérőből állt. A járat minden megállóhelyen gördülékenyen haladt, és 17:20-kor a legénység az utolsó előkészületeket intézte a marabái repülőtéren, amíg az utasok felszálltak.
A baleset
Míg Zille első tiszt a repülőgép külső vizsgálatát végezte, Garcez kapitány megvizsgálta a Belém felé vezető mágneses irány repülési tervét; a repülési terv 0270 volt. Garcez ezt 270°-nak értelmezte, de ez 027,0°-ot akart jelenteni. Varig irányjelzését a repülési tervben négy számjegyre változtatták háromról, amíg Garcez szabadságon volt, és nem határozta meg kifejezetten a tizedesvessző helyét, amely implicit módon az utolsó két számjegy között található. Ez a zavar volt a katasztrófa elsődleges oka, más kisebb hibákkal együtt. A kapitány ezért a bal oldali vízszintes helyzetjelzőt (HSI) 270°-ra állította, azaz egyenesen nyugat felé állította. Ez az irány egyértelműen összeegyeztethetetlen a Marabából Belémbe vezető útvonallal.
A HSI beállítása után Garcez beprogramozta a repülőgép teljesítménymenedzsment rendszerét (PMS) a Belém távolságra (346 kilométer). A repülési terv 8800 m-es magasságot (FL290) és 48 perces szakaszt jelölt meg. Amikor Zille társkapitány a helyére ült, ahelyett, hogy ellenőrizte volna a saját repülési tervét, hogy beállítsa a HSI-t – ahogyan azt meg kellett tennie –, csak hivatkozott a kapitány jelzőjére, és beállította annak megfelelően. 17 óra 45 perckor a 254-es járat Marabáról szállt fel, és az autopilot 270°-os irányra irányította a gépet. Amikor Garcez azt hitte, hogy a repülőgép közel van a célhoz, megpróbálta VHF-rádiójával kommunikálni a Belém-toronnyal. Mivel ezt közvetlenül nem tette meg, egy másik, RG266-os járatot üzemeltető Varig utasszállítót használt rádióreléként, hogy beszéljen a belémi repülőtérrel. Amikor Garceznek sikerült felvennie a kapcsolatot Belémmel, leszállási engedélyt kért, és azt megkapta. Leereszkedése során a kapitány nagyon furcsának találta, hogy nem ismerte fel Belém térségének egyetlen jellegzetes földrajzi adottságát (például a Marajó-szigetet és az Amazonas folyó torkolatát), sőt megkérdezte a toronyirányítót, hogy a város nincs-e elektromosság. 1989-ben a Belém repülőtéren még nem volt radar, ezért az irányító közölte a 254-es járattal, hogy az egyedüli a légterében, és leszállási engedélyt adott neki.
Miután a PMS negatív távolságot kezdett jelezni a célállomástól, Garcez kapitány úgy döntött, hogy 180°-os fordulatot hajt végre, és vizuálisan megkeresi Belémet. Emellett 1200 m-re ereszkedett le a géppel, és 370 km/h-ra csökkentette a sebességét. A kapitány nem szívesen használta a nagyfrekvenciás rádiót, hogy segítséget kérjen, ezért úgy döntött, hogy vizuális referenciát vesz egy folyóról, amelyet a repülőgép alatt talált, és azt hitte, hogy az Amazonas. A folyó valójában a Xingu volt, amely főleg dél-észak irányú, míg az Amazonas nyugat-kelet irányú.
A repülés ekkor már 30 perccel tovább tartott a tervezettnél, az utasok pedig egyre szorongtak. Amikor Zille első tiszt végre észrevette kezdeti hibájukat, a kapitány és ő a navigációs térképek ellenőrzése után úgy döntöttek, hogy kapcsolatba lépnek a santarémi repülőtérrel, mivel azt hitték, hogy ez a legközelebbi repülőtér, és majdnem 180°-os fordulatot tett, most 350°-os mágneses irányt hozva létre. Némi számítás után Garcez rájött, hogy a repülőgépnek nincs meg a Santarém eléréséhez szükséges üzemanyag, és ismét dél felé indult (a már megfelelően azonosított Xingu folyó mentén). Végül úgy döntött, hogy újra felveszi a kapcsolatot a Marabá repülőtérrel, hogy megtalálja a helyét. Goiânia lokátorának rádiófrekvenciája megegyezett Marabáéval, és Garcez tévedésből a Marabától körülbelül 1250 km-re délre található Goiâniára hangolt. A kapitány már ideges volt, és nem vette észre, hogy a behangolt lokátor morze-azonosítója nem egyezik Marabá jeladójával.
20:05-kor a Belém Center ismét felhívta a 254-es járatot, bejelentést követelve. A kapitány kijelentette, hogy 170°-os mágneses iránya van Marabának (a valóságban ez Goiânia volt), és hogy irányt kapott a Carajás jeladótól (ami valójában a Barra do Garças jeladó volt). Garcez megdöbbent, amikor Belém közölte vele, hogy a Carajás jeladót 19:30 óta leállították, és a központ úgy döntött, hogy megvilágítja a Carajási kifutópályát, hogy megkönnyítse a 254-es járat tájékozódását. A kapitány felismerve, hogy nem lesz elég üzemanyaga Belém eléréséhez, úgy döntött, hogy a Carajási repülőtér felé veszi az irányt, ami a helyes döntés lett volna, ha nem téveszti össze Goiâniát Marabával. A helyzet megoldására 20 óra 30 perc körül elszalasztották az újabb lehetőséget, amikor a járat 190 km-en belül haladt el a Serra do Cachimbo légibázison, egy igen nagy reptéren, amelyet a 737-es sikeresen elérhetett volna.
Ezt követően elkerülhetetlenné vált a repülőgép kényszerleszállása a Mato Grosso északi részén fekvő esőerdőbe. Akkoriban nem állt rendelkezésre írásos eljárás egy ilyen vészhelyzetre. Garcez és Zille úgy döntött, hogy 2400 m-en repülnek, amíg el nem fogy az üzemanyag, így elkerülték a leszálláskor bekövetkező esetleges robbanást, és bekapcsolt hajtóművek mellett továbbra is lesz hidraulikus erejük, hogy irányítsák a repülőgép csűrőit és szárnyait. Arról is döntöttek, hogy a gépet valamivel a leállási sebesség felett tartják, ami jelen esetben 280 km/h körül volt. Süllyedésük során nagyon kevés fényt észleltek a dzsungelben, amelyek olyan farmok házaiból származtak, amelyekben elektromos generátor volt. 20:40-kor Garcez értesítette a belémi központot, hogy kényszerleszállást fog végrehajtani a dzsungel felett. Néhány perccel később, amikor 15 perce maradt az üzemanyagból, Garcez tájékoztatta utasait a helyzetről. Amikor körülbelül 100 kg üzemanyag maradt, a bal motor leállt. A jobb motor még két percig járt, majd le is állt.
A hajtóművek a leállás után is forogtak a levegő áthaladása miatt. Ez némi kezdetleges és megbízhatatlan hidraulikus vezérlést adott a repülőgépnek. Garcez a hidraulikus rendszer meghibásodása miatt csak kettes állásba (10° körül) utasította el a szárnyak leengedését, lemerült akkumulátorral a gép nem kapott elektromos áramot, és a pilótafülkében csak a műszer működött. horizont, magasságmérő, légsebesség-jelző és függőleges sebességjelző. A legénység csak a távoli erdőégések miatti halvány fényfoltokat láthatta a láthatáron, és helyi idő szerint 21:06-kor a gép lezuhant a fák tetején, amelyek több mint 50 m-re nyúltak a föld felett.
A baleset miatti lassulás olyan mértékű volt, hogy a bekötött biztonsági öv nélküli utasok a repülőgép elejére repültek, és néhány ülés levált a padlóról, előre is zuhat. Amikor a repülőgép átesett a lombokon, két vastag fa leszakította mindkét szárnyát, és a törzs erős elcsavaródását okozta, ami hozzájárult ahhoz, hogy több ülés leváljon, és beomlott az utasok feje feletti áltető. Miután sebessége körülbelül 65 km/órára lelassult, a gép alig több mint 30 métert futott, és a jobb oldalán fekve állt meg.
Mentés
Szeptember 5-én, két nappal a baleset után, Alfonso Saraiva és három másik túlélő elindult segítséget keresni. Körülbelül két-három óra dzsungelben való séta után a csoport megtalálta a Curunaré farm házát São José do Xinguban. A farmon nem volt rádió, ezért autóval egy másik farmra, Serrão da Pratára vitték őket, és 12:30 körül értek oda. João Capanema Jr. rádiós segítségével sikerült felvenniük a kapcsolatot a São Paulótól 400 km-re északra lévő Franca repülőtérrel, és 16:27-kor a Brazil Légierő (FAB) Embraer EMB-110 Bandeirante repülőgépe élelmiszercsomagokat dobott le a roncsok fölött. Másnap délig, a dzsungelben töltött negyedik napjukon, minden túlélőt kimentett a FAB.
Negyvenegy túlélőt mentettek ki a katasztrófa helyszínéről helikopterrel, amely 50 km-re São José do Xinguba repítette őket, majd onnan repülővel a 300 km-re északnyugatra lévő Cachimbo repülőtérre. Ezután a Brasilia melletti Brasilia Base Kórházba szállították őket.
Nyomozás
A vizsgálat során kiderült, hogy a balesetet elsősorban a pilótaszemélyzet hanyagsága okozta. A szokásos vizsgálatok kimutatták, hogy a repülőgép tökéletes állapotban volt a repüléshez, és a kötelező időszakos ellenőrzéseket megfelelően elvégezték. A baleset fő tényezője az volt, hogy a parancsnok hibásan olvasta le a helyes irányt a repülési tervből, amit tetézett az is, hogy a másodpilóta a repülési terv ellenőrzése helyett másolta a beállítást a parancsnoki panelről. Az a tény, hogy a 0270-es tervirány valójában 027,0 fokot kért, a Varig-féle repüléstervezési szabványosításnak köszönhető az összes flottájára vonatkozóan, de valójában csak az inerciális navigációs rendszerrel (INS) felszerelt repülőgépek használtak tizedesjegyeket. Annak ellenére, hogy a pilótáknak a légitársaság kiképzési programjában tájékoztatták erről a sajátosságról, a 0270-es repülési tervben szereplő értéket a parancsnok 270°-ban értelmezte (szabványváltáskor szabadságon volt). Ez a félreértelmezés megváltoztatta az általános irányt észak-északkeletről (27,0°) nyugatra (270°). A Boeing 737-es nem volt felszerelve INS-sel, csak automatikus iránykeresőt és VHF körsugárzó hatótávolságot használt.
Hónapokkal a baleset után az alkalmazott Varig 254-es repülési tervet a világ legnagyobb légitársaságainak 21 pilótája mutatta be a légitársasági pilóták szövetségének nemzetközi szövetsége által végzett teszt során. Nem kevesebb, mint 15 pilóta követte el ugyanazt a hibát, mint a Varig 254-es járatának személyzete. A 254-es járat balesete után Varig Omega navigációs rendszereket telepített a repülőgépére.
Ezenkívül számos egyéb tényező is közrejátszott a balesetben:
- a pilóta nem vette észre, hogy erősebb VHF jelet kellene kapnia Belémtől, ha a repülőtér közelében van,
- a helyi rádióállomásokat Belémből kellene vennie, nem pedig más távoli állomásokat ugyanazon a frekvencián,
- ellenőriznie kellett volna helyzetét és irányát a nap felé és a földrajzi tereptárgyakhoz képest,
- és a légitársaság belémi támogató csapata nem intézkedett, amikor észrevette, hogy a repülőgép érkezése késik.
Garcez kapitányt és Zille első tisztet egyaránt négy év börtönbüntetésre ítélték a balesetben játszott szerepük miatt, de ezt később közmunkára változtatták.
