A Ladbroke Grove-i vasúti baleset (más néven Paddington vasúti baleset) 1999. október 5-én történt a londoni Ladbroke Grove-ban, amikor két személyvonat majdnem frontálisan ütközött, miután az egyikük elhaladt egy veszélyjelzés mellett. A balesetben 31 ember vesztette életét, és 417-en sérültek meg. Ez volt az egyik legsúlyosabb vasúti baleset a 20. századi brit történelemben.
Ez volt a második súlyos baleset a Great Western fővonalon alig több mint két éven belül, az első az 1997. szeptemberi Southall vasúti baleset volt, néhány mérföldre nyugatra a balesettől. Mindkét balesetet egy működőképes automatikus vonatvédelmi (ATP) rendszer akadályozhatta volna meg, amelynek szélesebb felszerelését költség okok miatt elutasították. Ez súlyosan rontotta a közvélemény bizalmát Nagy-Britannia privatizált vasúti rendszerének irányítása és biztonságának szabályozása iránt.
2000-ben Lord Cullen nyilvános vizsgálatot tartott a balesettel kapcsolatban. Mivel a Paddington és a Southall balesete újraindította az ATP-vel kapcsolatos nyilvános vitát, 2000-ben külön közös vizsgálatot is tartottak, amely mindkét baleset fényében vizsgálta a kérdést; megerősítette az ATP elutasítását és egy olcsóbb és kevésbé hatékony rendszer kötelező elfogadását.
A Cullen-vizsgálatot két ülésszakban hajtották végre, a „közös vizsgálatot” kiegészítve; az első blokk magával a balesettel, a második blokk az Egyesült Királyság vasútbiztonságának irányításával és szabályozásával foglalkozott; ez mindig is része volt a vizsgálat feladatmeghatározásának, de további sürgősséget adott neki a hatfieldi vonatbaleset 2000 októberében. Jelentős változások következtek be az Egyesült Királyság vasúti közlekedésének biztonságának irányításával és szabályozásával kapcsolatos formális felelősségi körökben.
A baleset
1999. október 5-én 08:06-kor a Thames Trains járata a wiltshire-i Bedwyn pályaudvarra elhagyta a Paddington állomást. Paddingtontól Ladbroke Grove Junctionig (kb. 3,2 km-re nyugatra) a vonalak kétirányúak voltak (jelezve, hogy a vonatok bármelyik irányban közlekedhessenek, a Paddington állomás peronjaira és kifelé). A Ladbroke Grove-on túl a Londonból Dél-Walesbe és Nyugat-Angliába tartó fővonal hagyományosabb elrendezésű, mindkét irányban két vonalból áll („Fel” a londoni utazáshoz, „Le” a Londonból való utazáshoz), amelyet gyors és lassú vonatok egyaránt használtak.
Kimenő vonat lévén, a vonatot (három kocsiból álló, 165-ös osztályú turbódízel motorvonat) a Ladbroke Grove-i fővonalra irányították volna. A piros jelzésnél meg kellet volna állnia a Portobello Junctionnél, amíg biztonságosan át nem lehet irányítani. Ehelyett átment a jelzésen és a motorvonatot a Ladbroke Grove-i fővonalra irányították. Körülbelül 8 óra 9 perckor az Up Line-ba behajtva kb. 210 km/h-s együttes sebességgel majdnem frontálisan ütközött a 06:03-as First Great Western vonattal, amely Cheltenhamből Paddingtonba tartott.
A 06:03-as egy InterCity 125-ös nagysebességű vonat (HST) volt, amelyet az 52 éves Brian Cooper vezetett. Nyolc Mark 3 kocsiból állt, mindkét végén egy 43-as osztályú dízelmotoros mozdonnyal. Az Intercity alváza és karosszériája lényegesen erősebb, mint a Class 165 DMU szerkezete, amelynek vezető kocsija teljesen tönkrement. A szállított dízelolaj az ütközés következtében szétszóródott és kigyulladt, aminek következtében több kocsi is kigyulladt, különösen a H kocsi, a HST eleje közelében, amely teljesen kiégett.
Mindkét vonat vezetője meghalt, valamint további 29-en (24-en a DMU-n, hatan a HST-n az ütközés következtében, mások a tűz következtében), 417-en pedig megsérültek.
Egy túlélő, Greg Treverton-Jones, így emlékezett vissza az balesetre:
„Nem volt figyelmeztetés és fékcsikorgás – csak egy hatalmas csattanás, aztán összetörtünk. Háttal ültem a menetiránynak, Paddington felé, és éreztem a becsapódást az ülésemen keresztül, és hallottam is. Egy-két pillanatig úgy tűnt, hogy minden rendben lesz velünk, mert a vonat folytatta útját. De aztán kisiklottunk, és a kerekek elkezdtek csapkodni a talpfák felett és a sínek melletti ballaszton. Világos sárga fényre lettem figyelmes a jobb vállam fölött, és rájöttem, hogy ez egy tűzgolyó. Elölről hátrafelé haladt a kocsi külső oldalán, majd eltűnt.”
„Közvetlenül a mi kocsink előtt és az oldalán feküdt az a kocsi, amelyik a miénk előtt volt. A kocsink mögött, ferde szögben, egy másik kocsi volt, amelyről később megtudtam, hogy a H kocsi, amely mellett elsöpörtünk a baleset során. A kocsink előtti vágányon a vonat kerekeinek fekete és füstölgő része volt. A mozdony nem volt sehol. A szirénák már megszólaltak, amikor felmentem a parton.”
„Nem láttam, mibe ütköztünk. A dízelmozdony mintha eltűnt volna.”
Nem léteznek szavak, amelyek megfelelően leírják, mi történt a Great Western vonat H kocsijában. Ez volt a kocsi közvetlenül a dízelmozdony mögött, így az első utasszállító kocsi. A kocsi elején álló három férfi meghalt, amikor a mozdony hátuljába lökték őket. Még ketten, akik az kocsi legelején az ablakon ülő üléseken ültek, kirepültek és meghaltak, egy hatodik utas pedig, aki beütötte a fejét és valószínűleg halálos sérüléseket szenvedett, a kocsiban maradt, miután az kigyulladt. A holttestét napokkal később találták meg a mentők. Szerencsére szinte biztos, hogy eszméletlen volt, amikor a tűz kitört, és semmit sem tudott a történtekről.
Egyszerűen fogalmazva: a kocsi kisiklott dél felé, majdnem 180 fokkal átfordult, oldalára dőlt, majd kigyulladt. De ez az egyszerű leírás nem kezdi átadni, mi is történt valójában. Mert nem egy tűz volt, hanem kettő. Az első egy tűzgolyó volt, amely elhaladt a kocsiban, és szörnyű sérüléseket okozott néhány utasnak. Ezt sűrű fekete füst követte, amitől a kocsi elsötétült.
A 31 elhunyt ember közül huszonnégy a Thames Trains járatán utazott. Ezek közül egy kivételével mindegyik az első kocsiban volt. Csak hat ember maradt életben abból a kocsiból, amely a balesetben elpusztult.
A katasztrófa közvetlen oka az volt, hogy a 165-ös osztályú vonat elhaladt egy piros jelzés mellett (SN109 számmal a 8-as portálon felül, négy, más vágányokat kiszolgáló jelzés mellett), amelynél a vonatot meg kellett volna állítani. A jelzés piros színű volt, az előző jelzés (SN87) pedig egyetlen sárga, ami figyelmeztette volna a vezetőt a piros jelzésre. Mivel a sofőr, a 31 éves Michael Hodder életét vesztette az ütközésben, nem lehetett megállapítani, hogy miért ment el a veszélyjelzés mellett. Hodder azonban tapasztalatlan volt, mindössze két héttel a baleset előtt szerzett járművezetői képesítést. A járművezetői képzése legalább két okból hibásnak bizonyult: helyzetkezelési készségek felmérése, valamint a közelmúltbeli helyi incidensek miatt. A helyi jelzések köztudottan más közeli baleseteket is okoztak – az SN109-es hat év alatt nyolc alkalommal okozott balesetet, de Hodder erre nem kapott külön figyelmeztetést. Ezenkívül 1999. október 5-én tiszta idő volt, és 8 óra után a nap alacsonyan járt, Hodder mögött, ami azt jelenti, hogy a napfény visszaverődik a sárga színekről, csökkentve a láthatóságot. A rossz jelzőlámpa elhelyezés azt jelentette, hogy Hodder olyan ponton látta volna az SN109 sárga aspektusainak visszaverődését, ahol még mindig akadályozott volt a látása a piros oldalról. A vizsgálat valószínűnek tartotta, hogy az SN109 rossz láthatósága, amelyet nemcsak saját helyzete, hanem más jelek elhelyezkedése a 8-as portálon, valamint a napfény visszaverődése okozott, arra késztette Hoddert, hogy továbbhaladjon. 1998 óta kampányt indítottak az SN109 jel megfelelő elhelyezésére.
A British Rail az 1990-es évek elején lemondta a Paddington-megközelítéseket, hogy lehetővé tegye a kétirányú munkavégzést. A jelzések száma és a korlátozott pályamenti hely azt jelentette, hogy a legtöbb jelzés a vágányok feletti portálokban volt; a vonalak görbülete azt jelentette, hogy nem mindig volt nyilvánvaló, hogy melyik jelzés melyik vágányra vonatkozik. Ezért fényvisszaverő vonalazonosító táblákat helyeztek el, de a vizsgálati jelentés szerint ezek közelebb voltak a jobb oldali jelzéshez, mint annak a vonalnak a jelzéséhez, amelyre vonatkoztak. Annak érdekében, hogy a magasabb („tovább”) szempontok hamarabb láthatóak legyenek, a szabványos jeleket (a négy lámpát függőlegesen elhelyezve) nem szabványos „fordított L” jelzésekre cseréltük, a piros oldalt az alsó sárga bal oldalán.
Az SN109 piros oldalát különösen erősen eltakarta a felső elektromos berendezés; a 8-as portál jelzési szempontjai közül az utolsó volt, hogy egyértelműen láthatóvá váljon a Paddington felől közeledő 165-ös osztály vezetője számára.
Minden új vagy módosított jelzést, vagy amelynél több SPAD is volt, egy „jelészlelő bizottságnak” kellett volna felülvizsgálnia észlelési problémákat. A jelzőbizottságok összehívásának elmaradása tartós és súlyos volt.
Az évek során számos javaslat vagy ajánlás született a jelzések kockázatértékelésére a Paddington térségben, de egyiket sem léptették életbe. Az 1998. augusztusi SN109-nél több SPAD-nek kockázatértékelést kellett volna kiváltania, egyik sem történt meg. Az SN109-es számú 1998. februári SPAD vizsgálata már javasolta a Paddington–Ladbroke Grove kétirányú vonalak jelzéseinek kockázatértékelését.
A Thames Trains egy sofőrképzési programot örökölt a British Railtől. Úgy tűnt, hogy az oktatók nem követték a képzési kurzus tantervét és az alátámasztó megjegyzéseket, mivel úgy ítélték meg, hogy ezek „nem felelnek meg a célnak”, és egyes foglalkozásokra alkalmatlan időráfordítással számoltak. A kurzus vontatási és vezetési szakasza kibővült, és a hathetes útvonaltanulást kiegészítő gyakorlati kezelésként használják.
Valóban, Michael Hodder 16 hetes gyakorlati képzését egy olyan oktató tartotta, aki úgy érezte, hogy „nem azért voltam ott, hogy megtanítsam… az útvonalakat. Teljes mértékben meg kellett tanítanom… hogyan kell turbót vezetni”; a képzésvezető nem tudott erről. Az ismétlődő veszélyhelyzetben továbbított jelzések részleteit meg kellett volna adni az oktatóknak, és továbbítani kellett volna a tanulóknak; egyetlen tréner sem csinált ilyet, és a fent idézett gyakorlati oktató sem tudta, hogy az SN109 egy több-SPAD jel. A gyakornokok tesztelése hasonlóan strukturálatlan és nem szabványosított volt, nem volt egyértelmű megfelelési/nem megfelelési kritérium. A brit vasutak korábbi képzési rendszerében a gyakornokok sokkal hosszabb időt töltöttek volna a képzésben, és miután megszerezték a képesítést, nem hajthatták volna át a Paddington köztudottan nehéz megközelítését, amíg nem szereztek legalább két éves tapasztalatot kevésbé összetett útvonalakon. Hodder csak 13 nappal korábban kvalifikálta magát; haditengerészetnél volt, nem volt vasutasként szerzett tapasztalata, de erre nem fordítottak különösebb figyelmet sem a képzésben, sem a tesztelés során.
Meg kell tehát állapítani, hogy a járművezető képzettsége nem volt megfelelő ahhoz a feladathoz, amelyre felkészítették. Különböző tanárai előrehaladásáról tett igen kedvező megjegyzéseket annak a háttérnek a fényében kell szemlélni, hogy tanárai nem tökéletes képzési programmal dolgoztak.
A 165-ös osztályú egységet automatikus figyelmeztető rendszerrel (AWS) szerelték fel, amely megkövetelte a vezetőtől, hogy minden alkalommal nyugtázzon egy figyelmeztetést, amikor nem zöld jelzéshez közelít. Ha automatikus vonatvédelmi (ATP) rendszert szereltek volna fel, és működött volna, akkor automatikusan fékezett volna, hogy megakadályozza, hogy a vonat túllépjen a piros jelzésen. A Clapham Junction vasúti baleset után javasolták az ATP, a British Rail által előnyben részesített vonatvédelmi rendszer nemzeti átvételét, de később lemondtak róla, mert a biztonsági előnyöket nem tartották elég nagynak ahhoz, hogy igazolják a költségeket. Egy korábbi SPAD után a Thames Trains megrendelt egy költség-haszon elemzést (CBA) a Paddington-helyzetre vonatkozóan, amely ugyanerre a következtetésre jutott. Úgy érezték, a Ladbroke Grove-i baleset megkérdőjelezi e döntések bölcsességét. A Cullen-vizsgálat azonban megerősítette, hogy a CBA nem támogatja az ATP Thames Trains általi elfogadását.
A Paddington felé vezető megközelítések jelzőrendszere nem tartalmazott „oldalvédelmet” (ahol a megállási jelzésen túli pontok automatikusan úgy vannak beállítva, hogy a vonatot elirányítsák az ütközést okozó útvonaltól). Ez az SN109 mellett haladó vonatot a Down Relief vonalra irányította volna. Ezt már a tervezési szakaszban figyelembe kellett volna venni. Nem ismerték, hogy miért nem tervezték az oldalvédelmet, de megjegyezték, hogy a korábbi biztonsági felülvizsgálatok során az automatikus vonatvédelem (ATP) bevezetését küszöbön állónak tartották.
A slough-i vasúti jelzőközpont személyzetének írásos utasítása az volt, hogy amint észrevették, hogy egy vonat elhaladt egy veszélyhelyzetben lévő jelzés mellett, azonnal jelezzék a veszélyt, és azonnal küldjenek rádiós „vészleállás” jelzést a vonat vezetőjének. Csak akkor küldték el a „vészhelyezti megállj” jelzést, amikor a vonat 200 méterrel a jelzésen túl volt. Az volt az utasítás, hogy meg kell várniuk, hogy a sofőr önszántából megállt-e, mielőtt kapcsolatba léphetnének vele. A jeladókat soha nem képezték ki a CSR használatára, és soha nem is használták SPAD-re válaszul.
Az általános kép egy laza és önelégült vezetést mutatott, amely nem foglalkozott a SPAD potenciálisan súlyos következményeire, sem azzal, hogy a jeladók hogyan tehetnek lépéseket az ilyen helyzetek kezelésére.
Következmények
Lord Cullen a balesettel kapcsolatos vizsgálatának ajánlásai alapján 2003-ban a Vasúti Felügyelet mellett létrehozták a Vasúti Biztonsági és Szabványügyi Testületet, 2005-ben pedig a Vasúti Balesetek Kivizsgáló Osztályát. A szabványalkotás, a balesetek kivizsgálása és a szabályozási funkciók ezután a légiközlekedési ágazat mintájára egyértelműen elkülönültek egymástól.
2004. április 5-én a Thames Trains-t rekordnagyságú, 2 millió GBP pénzbírsággal sújtották, miután elismerte, hogy megsértette az egészségügyi és biztonsági törvényeket a balesettel kapcsolatban, és 75 000 GBP perköltség megfizetésére kötelezték.
2005. október 31-én a Network Rail (a Railtrack utódszervezete, amely egy későbbi hatfieldi vonatbaleset nyomán alakult) bűnösnek vallotta magát a balesettel kapcsolatos, az 1974. évi munkahelyi egészségvédelmi és biztonsági törvény értelmében. 2007. március 30-án 4 millió fontot találtak, és 225 000 GBP perköltség megfizetésére kötelezték.
A Signal SN109 jelet 2006 februárjában helyezték újra üzembe. Ez és sok más jel a Paddington térségben ma már egylencsés jelek.
Emlékkertet hoztak létre, részben kilátással a helyszínre, ami egy szupermarket parkolójából közelíthető meg.
A következő felirat olvasható az emlékoszlopon:
„Az 1999. október 5-én, kedden reggel tizenegy perccel nyolc óra után bekövetkezett Ladbroke Grove-i vasúti katasztrófa következtében életét vesztett 31 ember emlékére.”
