A 2008-as chatsworthi vonatütközés 16:22:23-kor történt 2008. szeptember 12-én, amikor egy Union Pacific tehervonat és egy Metrolink elővárosi vonat frontálisan ütközött Los Angeles (Kalifornia, Egyesült Államok) Chatsworth negyedében.

A baleset helyszíne a Metrolink Ventura County Line egyvágányú íves szakasza volt, Stoney Pointtól keletre. Az ütközés okát vizsgáló Nemzeti Közlekedésbiztonsági Testület (NTSB) szerint a Metrolink vonat egy piros jelzésen átszáguldott, mielőtt behajtott az egy vágányú szakaszra, ahol a szemközti tehervonatnak elsőbbséget adott a vonat diszpécsere. Az NTSB a Metrolink vonat mérnökét, a 46 éves Robert M. Sanchezet tette felelőssé az ütközésért, és arra a következtetésre jutott, hogy szolgálat közben küldött szöveges üzenetei elvonták a figyelmét.

Ennek a tömeges balesetnek a jellege és mértéke megterhelte a rendelkezésre álló erőforrásokat. 25 halálos áldozattal ez volt a Metrolink történetének legsúlyosabb balesete. Sok túlélő hosszabb ideig kórházban maradt.

Az ütközés

A Metrolink 111-es számú elővárosi vonata, amely egy 110 tonnás EMD F59PH mozdonyból (SCAX 855) állt, amely három Bombardier BiLevel Coache-t húzott, 15 óra 35 perckor indult el Los Angeles belvárosából az Union Station állomásról. Nyugat felé haladt a Ventura megye külvárosában található Moorpark felé. Körülbelül negyven perccel később 222 emberrel a fedélzetén elindult a chatsworthi állomásról, és körülbelül 2 km-t tett meg, amikor frontálisan ütközött egy keletre tartó Union Pacific helyi tehervonattal. A tehervonatot két EMD SD70ACe mozdony vezette (a 8485-ös és a 8491-es számú mozdony), 17 tehervagont vontattak. A Metrolink mozdony hátrafelé csúszott az első személykocsi utasterébe, és kigyulladt. Mindhárom mozdony, a vezető Metrolink személykocsi és tíz tehervagon kisiklott, mindkét ólommozdony és a személykocsi felborult.

Az ütközés azután történt, hogy a Metrolink személyszállító vonat vezetője, a 46 éves Robert M. Sanchez nem vette figyelembe a piros stop jelzést, amely azt jelezte, hogy nem biztonságos továbbhaladni az egyvágányú szakaszra. A pomonai távirányító központ vonatdiszpécsere számítógépe az NTSB szerint nem jelentetett meg figyelmeztetést a baleset előtt. A Metrolink kezdetben arról számolt be, hogy a diszpécser hiába próbálta felvenni a kapcsolatot a vonat személyzetével, hogy figyelmeztesse őket; az NTSB azonban ellentmondott ennek a jelentésnek, mondván, a diszpécser csak a balesetet követően vette észre a problémát, és először a személyvonat kalauza értesítette.

A két vonat egymás felé haladt az ütközés idején. A Metrolink vonaton legalább egy utas arról számolt be, hogy pillanatokkal az ütközés előtt látta a tehervonatot, amint megkerülte a kanyart. A személyvonat kalauza, aki a hátsó kocsiban ült, és a balesetben megsérült, úgy becsülte, hogy a vonat 64 km/h-ás sebességgel haladt, mielőtt az ütközés után hirtelen megállt. Az NTSB jelentése szerint a személyvonat 68 km/h-ás sebességgel haladt. A tehervonat körülbelül azonos sebességgel haladt, miután vezetője mindössze két másodperccel az ütközés előtt kioldotta a vészfékezőt, míg a Metrolink vezetője soha nem fékezte meg a vonatot.

A baleset azután történt, hogy a tehervonat kijött a 150 méter hosszú 28-as alagútból, a California State Route 118-tól délre, a Heather Lee Lane és az Andora Avenue kereszteződésénél, a Chatsworth Hills Academy közelében. A baleset a San Fernando-völgy északnyugati peremén fekvő Los Angeles-i negyedben, Chatsworthben történt.

Mindkét vonat ugyanazon az egyvágányú szakaszon közlekedett, amely a Santa Susana-hágón keresztül halad. A vonal ismét kettős vágányra tér vissza, ahogy belép a Simi-völgybe. A hágó alatt három alagút elég széles ahhoz, hogy egyetlen vágányt is megtartson, és ezek kiszélesítése nagyon költséges lenne. Ezen az egyvágányú szakaszon naponta 24 személyvonat és 12 tehervonat közlekedik.
A vonal vasúti jelzőrendszere úgy van kialakítva, hogy a vonatok a kétvágányú szakaszon várakozzanak, míg a másik irányba az egyvágányon haladjon. A jelzőrendszert az 1990-es években korszerűsítették, hogy támogassa a Metrolink elővárosi vasúti szolgáltatásait, és Richard Stanger, a Metrolink 1991 és 1998 közötti első éveinek ügyvezető igazgatója elmondta, hogy a rendszer a múltban probléma nélkül működött. A Metrolink vonat általában a Chatsworth állomáson várakozik, hogy elhaladjon a napi Union Pacific tehervonat, mielőtt továbbmenne, hacsak a tehervonat nem várta már Chatsworthben.

Mentés

A Los Angeles-i Tűzoltóság (LAFD) eredetileg “fizikai mentési” megbízást küldött a helyszínhez közeli lakcímre, válaszul a 9-1-1-es segélyhívásra. A legénység négy perccel később, valamivel 16:30 előtt érkezett meg a címre. PDT és a hátsó kert kerítésén átvágva jutott el a helyszínre. A helyszínre érkező kapitány azonnal további öt mentőautót, majd 30 tűzoltóautót hívott, majd miután elérte a roncsot, kihívta a város összes kutató-mentő egységét. A mentési és helyreállítási munkákban végül több száz katasztrófavédelmi dolgozó vett részt, köztük 250 tűzoltó. Két Los Angeles-i városi tűzoltó kitüntetést kapott azért, mert életüket kockáztatva, füstös és potenciálisan mérgező levegővel zárt térbe, légpalackjaik nélkül bejutottak, hogy megmentsék a tehervonat személyzetének egyik tagját. Az LAPD Devonshire-i részlegének járőrei röviddel az első LAFD Motor Company után érkeztek a helyszínre. Miközben a tűzoltók eloltották a tehergépjárműből kifolyt égő gázolaj lángját, a járőrök bementek a sérült, füsttel teli vasúti kocsikba, hogy kimentsék/elsősegélyben részesítsék több utast, akik a felső fedélzeteken rekedtek. Két tiszt kitüntetést, kettő pedig dicséretet kapott, és több sérült utas életét is megmentették.

Az eseményt működésileg “Chatsworth-incidensként” azonosították, és átminősítették “tömeges balesetek” közé. A LAFD mind a hat légi mentőjárművét mozgósították, valamint hat további helikoptert a Los Angeles megyei tűzoltóságtól és a Los Angeles megyei seriff osztálytól. A helikoptereket kölcsönös segítségnyújtási megállapodás keretében kérték. A sürgősségi intézkedések, valamint a helyszíni és kórházi ellátás felülvizsgálatát Don Knabe Los Angeles megyei felügyelő azonnal az esemény után kezdeményezte.

Áldozatok

Összesen 25 ember halt meg az ütközésben, köztük Sanchez mozdonyvezető és két áldozat, akik kórházakban haltak meg a balesetet követő napokban. Ez az esemény a Metrolink történetének leghalálosabb vasúti balesete, és a legsúlyosabb az Egyesült Államokban az 1993-as Big Bayou Canot vonatkatasztrófa óta.

Összesen 135 sérültről számoltak be, közülük 46 életveszélyes, a sérültek közül 85-öt 13 kórházba szállítottak. A légi mentőhelikopterek 40 beteget szállítottak. Steve Ruda, a LAFD kapitánya arról számolt be, hogy a súlyosan megsérült utasok nagy száma megterhelte a térség katasztrófaelhárítási képességeit, és a betegeket Los Angeles megye mind a 12 traumatológiai központjába osztották ki. A Providence Holy Cross Medical Center Mission Hillsben 17 beteget kezelt, többet, mint bármely más kórházban.

Ruda kapitány elmondta, hogy a tűzoltói még soha nem láttak ilyen ütközést. Austin Walbridge, a vonat egyik utasa azt mondta egy tévériporternek, hogy a vonat belseje “csupa vér. Ez katasztrófa. Borzalmas volt”. Dr. Amal K. Obaid traumatológus, aki az USC Egyetemi Kórházban dolgozik, ahol több áldozatot kezeltek, részletesebben leírta sérüléseiket: “Fejsérüléseik, többszörös arctöréseik, mellkasi traumáik, összeesett tüdőik, bordatöréseik, medencetöréseik vannak, láb- és kartörések, vágások a bőrben és a lágyrészekben. Néhány esetben agyvérzés.”

A Los Angeles megyei halottkém egy légkondicionált sátrat állított fel, amely ideiglenes hullaházként funkcionált a helyszínen. A Los Angeles-i Rendőrkapitányság egyik szolgálaton kívüli tisztje is a megerősített halálesetek között volt, csakúgy, mint a Metrolink vonat mérnöke, a Veolia Transport, a Metrolink szerződéses üzemeltetőjének alkalmazottja. Az egyik utas, aki meghalt, a 2005-ös glendale-i vonatbaleset túlélője volt. Egy másik a Metrolink 1992-es megalakulása óta vonattal ingázott. Sok áldozat a külvárosi Simi Valley és Moorpark lakója volt, a munkából hazafelé menet Los Angelesben.

A két vonat személyzetének további négy tagja életben maradt. A tehervonat kalauza és vezetője az ólommozdony belsejében rekedt, miközben lángok borították; a tűzoltók, akik kimentették a párost, úgy találták őket, hogy a vastag üveg szélvédőn csapkodnak, nem tudtak elmenekülni. A teherszállító személyzetnél a második mozdonyban egy fékező is utazott, aki megsérült a balesetben.

Az áldozatok keresése nem sokkal szeptember 13-án 14:30 után ért véget, körülbelül 22 órával az ütközés után.

Nyomozás

Denise Tyrrell, a Metrolink szóvivője a balesetet követő napon nyilvánosságra hozta, hogy a nyilvántartások és a számítógépek előzetes vizsgálata azt mutatta, hogy a Metrolink személyvonat vezetője nem állította meg a vonatot a piros vasúti jelzésre, ami azt jelzi, hogy a vonatnak nem volt joga továbbhaladni a fő pályára. Azt idézték, hogy “Nem tudjuk, hogyan történt a hiba, de úgy gondoljuk, hogy ez történt. Úgy gondoljuk, hogy a mozdonyvezetőnk volt az, aki nem tudott megállni a jelzésre.” Tyrrell azt mondta, hogy ha a mozdonyvezető engedelmeskedett volna a jelzésnek, nem történt volna a baleset. A Los Angeles megyei felügyelő és a Metrolink igazgatótanácsának tagja, Don Knabe azonban azt mondta, hogy még korai a mozdonyvezetőt hibáztatni, és arra gondolt, hogy “mindig előfordulhat olyan műszaki hiba, ahol… mindkét irányban zöld lámpa világít”.

A Metrolink igazgatósági ülése után két nappal a felszólalása után Tyrrell lemondott. Tyrrell kijelentette, hogy azért lépett ki, mert a Metrolink Board nyilatkozata korainak és nem helyénvalónak nevezte bejelentését; fenntartotta, hogy helyénvaló kitérni a történet elé, mielőtt az NTSB átveszi a nyomozást. Kijelentette, hogy felhatalmazást kért és kapott a megjegyzések megtételére David Solowtól, a Metrolink vezérigazgatójától. Solow megerősítette, hogy felhatalmazást adott, de utólag azt mondta, hogy nem kellett volna engedélyt adnia.

Az NTSB vezette a hivatalos vizsgálatot a valószínű ok megállapítására, de az NTSB illetékesei a Metrolink közleménye előtt nem kommentálták a balesetet. Két órával Tyrrell megjegyzései után a helyszínen tartott sajtótájékoztatón az NTSB egyik tisztviselője figyelmeztetett, hogy a baleset okát még vizsgálják. Az NTSB tanulmányozta a vonatesemény-rögzítők adatait, amelyeket a helyszínen dolgozó NTSB nyomozók találtak meg. A Metrolink vonaton két adatrögzítő volt, az egyik súlyosan megsérült, a tehervonaton pedig egy adat- és egy videórögzítő. Az NTSB közölte, hogy további bizonyítékokat gyűjt össze, és tanúkat hallgat ki, hogy egy éven belül megpróbálja hivatalosan jelenteni, miért történt a baleset.

A vasúti jelzőrendszer baleset utáni tesztjei azt mutatták, hogy megfelelően működött, és megfelelő jelzéseket kellett volna mutatnia a Metrolink vonatnak, két sárga jelzéssel, amikor a vonat megközelítette a Chatsworth állomást, és egy piros jelzést az állomástól északra lévő váltónál. “Biztosan kijelenthetjük, hogy a jelzőrendszer működött” – jelentette ki az NTSB vezető igazgatósági tagja a tesztek után tartott sajtótájékoztatón. Ez az NTSB vizsgálatát az emberi tényezőkre összpontosította.

A baleset helyszínének felszabadítása és a szolgáltatás helyreállításának engedélyezése előtt az NTSB egy utolsó látótávolsági tesztet is végzett. Egy azonos Metrolink vonat és pár Union Pacific mozdony került össze a becsapódás helyén, és lassan elhátráltak egymástól. A teszt azt mutatta, hogy a vonatok vezetői nem látták egymást kevesebb mint öt másodperccel az ütközés előtt.

A túlélő legénység tagjait az NTSB közvetlenül a balesetet követően nem tudta kihallgatni, mert még mindig lábadoztak sérüléseikből. Az NTSB-nek sikerült interjút készítenie a Metrolink irányítójával a rögzített rádiókommunikációról, amely nem rögzítette a szükséges kommunikációt az irányító és a vezető között a vonat baleset előtti utolsó két jelzése alapján. Megerősítette, hogy nem hívták ki az utolsó két jelzést.

Az NTSB azt is kijelentette, hogy egy vasúti váltó sérülésre utaló jeleket mutatott, amelyek összhangban vannak azzal, hogy a Metrolink személyvonat “átfutott” a záró váltópontokon, miközben úgy voltak beállítva, hogy a tehervonat a szomszédos vágányra tudjon haladni, így félre kellett állítani őket az útból. “A kapcsolórudak úgy voltak meghajlítva, mint egy banán. Tökéletesen egyenesnek kell lennie” – mondta az NTSB illetékese. A nyomozócsoportért felelős NTSB-tag azt mondta, hogy aggodalomra ad okot a mozdonyvezető megosztott műszakával kapcsolatos esetleges fáradtsági problémák is. A mozdonyvezető 11,5 órás műszakban dolgozott, 3,5 órás szünettel, így a munkanapok között mindössze kilenc órát volt távol a munkától.

A Szövetségi Vasúti Hivatal (FRA) is vizsgálja, hogy megsértették-e a szövetségi biztonsági előírásokat. A kaliforniai közművek bizottsága, a vasutak szabályozásáért felelős állami hivatal szintén arról számolt be, hogy tíz, vasúti tapasztalattal rendelkező nyomozó dolgozik az NTSB-vel együttműködve, és vizsgálni fogják a Tyrrell lemondásának ügyét is.

A hivatalos nyomozás lezárása előtt három tanú jelentkezett, akik azt mondták, hogy zöld jelzést észleltek, amikor a Metrolink vonat közvetlenül az ütközés előtt elindult a Chatsworth állomásról. Egy újság riportere meghallgatta a tanúkat az állomáson, és megerősítette, hogy a jel látható volt az állomásról, és a szemtanúk helyesen azonosították a megjelenített színeket. Egy biztonsági tanácsadó elmondta, hogy bár rendkívül ritka az ilyen típusú jelzéshiba, 13 éves mozdonymérnöki pályafutása során kétszer találkozott már vele. Az NTSB figyelembe vette a szemtanúk beszámolóit, és a jelzőrendszer vizsgálatának eredményei, valamint a tanúk és a jelzés közötti távolság alapján elutasította azokat.

A helyi televízió híradása szerint a Metrolink modonyvezetője rövid szöveges üzeneteket váltott egy 16 éves személlyel a vonat üzemeltetése közben, ami a hivatal szerint megsértette a Metrolink szabályait. A modonyvezetőtől kapott utolsó üzenet, 4:22:01-kor, 22 másodperccel az ütközés előtt, állítólag a következőt mondta: “igen… általában északi camarillóban”, a kaliforniai Camarillo-ra, egy városra utalva, a vonal mögött, ahol a mozdonyvezető arra számított, hogy egy másik vonattal találkozik.

Az NTSB nem találta meg a roncsban a mozdonyvezető mobiltelefonját, és azt mondta, hogy a tinédzser együttműködött a nyomozásban, eleinte megjegyezve, hogy a közelmúltban Bostonban lefolytatott nyomozásból származó, mobiltelefont használó mozdonyvezetőről szóló hasonló pletykák megalapozatlanok. Miután az NTSB megkapta a mozdonyvezető mobiltelefon-nyilvántartását idézés alapján, az NTSB megerősítette, hogy a mozdonyvezető szolgálat közben SMS-t írt, de még nem hozta összefüggésbe az üzeneteket a baleseti idővel. Az előzetes idővonal teljesítése után az NTSB a mérnök által küldött utolsó szöveges üzenetet 22 másodperccel az ütközés előtt küldte el.
Az NTSB képviselője nem volt hajlandó további kommentárt adni az előzetes ütemtervről, amelyet a nyomozók még finomítanak. A Dél-Kaliforniai Egyetem két akadémikusa az NTSB közleményében szereplő információk alapján megállapította, hogy a Metrolink vonat vezetője által küldött utolsó szöveges üzenetet néhány másodperccel azután küldték el, hogy az utolsó piros jelzésen áthaladt. Ezért biztos nem volt eszméletlen, mivel a mozdonyvezető képes volt összeállítani és elküldeni az üzenetet; ehelyett egy pszichológia professzor a Utah Egyetemről felvetette annak lehetőségét, hogy a “figyelmetlen vakság” miatt a mérnök nem látta a jelet.

Egy nappal azután, hogy az NTSB megerősítette, hogy a mérnök SMS-t írt, és kevesebb mint egy héttel a baleset után a Kaliforniai Közművek Bizottsága egyhangúlag sürgősségi parancsot fogadott el, amely ideiglenesen megtiltotta a mobil kommunikációs eszközök használatát a vonat személyzetének tagjai számára, erre a balesetre és egy korábbi esetre hivatkozva. Egy héttel később Kaliforniában 2009. január 1-jétől betiltották az autóvezetés közbeni SMS-ezést.

2009. március 3-án a szövetségi nyomozók feljegyzéseket tettek közzé arról, hogy a vonatmérnök, Robert M. Sanchez néhány nappal a baleset előtt engedélyezte egy vonatrajongónak, hogy beüljön a vezetőfülkébe, és azt tervezte, hogy a vonatot négy állomás között vezeti a baleset napján. “Minden rádióbeszélgetést én fogok csinálni… te fogod vezetni a mozdonyt, és megmondom, hogyan kell csinálni” – írta Sanchez az egyik szövegben. A feljegyzések azt is mutatják, hogy Sanchez két előzetes figyelmeztetést kapott feletteseitől a mobiltelefon helytelen használatáról, miközben a vezérlőfülkében tartózkodott.

Az egy vezetővel rendelkező vonatok üzemeltetési szabályai szerint minden jelzést jelenteni kell az irányítónak. Ez lehetővé teszi az irányító számára, hogy vészféket alkalmazzon, ha a mozdonyvezető bármilyen okból cselekvőképtelennek tűnik. Ennél az esetnél azonban az adatvideó tanúsága szerint az utolsó két jelzést nem jelentették, és az irányító sem fékezett.

Szokatlan módon az irányító azt mondta a mozdonyvezetőnek, hogy az indítójelzés zöld, nem pedig fordítva.

2010. január 21-én az NTSB sajtóközleményt adott ki, amelyben ismertette az ütközés vizsgálatának következtetéseit. A jelentésben az NTSB arra a következtetésre jutott, hogy a balesetet nagy valószínűséggel az okozta, hogy a Metrolink mozdonyvezetője szolgálat közben szöveges üzeneteket küldött, ami miatt a vonat elhaladt a veszélyben lévő jelzés mellett, és a szembejövő Union Pacific tehervonatba hajtott. A Testület ezen túlmenően a Metrolink vonaton a pozitív vonatellenőrzés hiányát említette, mint hozzájáruló tényezőt. A vizsgálat eredményeként az NTSB azt javasolta a szövetségi kormánynak, hogy követelje meg a kép- és hangrögzítő berendezések felszerelését az összes mozdony- és vonatkezelő fülkében, és megismételte a pozitív vonatvezérlésre vonatkozó felhívását, amely 1990 óta szerepel a testület keresett listáján.

A pozitív vonatvezérlés (PTC) a vonatmozgások megfigyelésére és vezérlésére szolgáló funkcionális követelmények rendszere, és egyfajta vonatvédelmi rendszer. A figyelem szinte azonnal a PTC hiányára összpontosult a chatsworthi ütközésben érintett berendezéseken; Joseph H. Boardman szövetségi vasúti adminisztrátor néhány nappal a baleset után azt mondta egy riporternek, hogy a PTC “megállította volna a vonatot az ütközés előtt”. A Nemzeti Közlekedésbiztonsági Tanács (NTSB) vizsgálatot vezető tagja azt is elmondta, hogy meg van győződve arról, hogy egy ilyen rendszer “megakadályozta volna ezt a balesetet”.

2008-ban a Kongresszus elfogadta a 2008-as vasúti biztonság javításáról szóló törvényt, amely közvetlenül reagált a balesetre. A rendszeres menetrend szerinti helyközi és elővárosi vasúti személyszállítási szolgáltatást nyújtó I. osztályú vasúti fővonalaknak 2015. december 31-ig teljeskörűen be kellett vezetniük a PTC-t. 2015-ig kevés vasút állt közel a PTC bevezetéséhez, és kért hosszabbítást; a határidőt 2018. december 31-ig meghosszabbították azzal a rendelkezéssel, amely 2020. december 31-ig meghosszabbítja a megfelelést, ha a vasutak 2018. december 31-ig benyújtják a munka elvégzésének terveit.

Emlékmű

Az ütközést követően a Simi Valley Amtrak/Metrolink állomáson virágokból és jegyzetekből álló ideiglenes, spontán emlékművet állítottak fel. 2009. szeptember 8-án helyezték el az első állandó emlékművet, egy emléktáblát az Union Stationben. A Metrolink Memorial Plazát 2009. szeptember 12-én szentelték fel a Simi Valley állomáson. A téren 11 oszlop található, egy-egy a Simi-völgy tíz elhunyt utasának és egy további 14 másik elhunyt áldozatnak. A területen 25 jelző is található az egyes áldozatok emlékére, valamint egy ülősarok és egy emléktábla a 2005-ös glendale-i vonatbaleset emlékére. Két nappal később, a baleset első évfordulóján megemlékezést tartottak a Stony Point Parkban, közel az ütközés helyszínéhez.

Előző cikkAz American Airlines 587-es járatának katasztrófája